委托人：姓名：,单位：职务：电话：
受委托人：姓名：,单位：职务：电话：
现委托上列受委托人在一案中，作为我的诉讼代理人,代理权限为下列第种：
1、一般授权（包括陈述事实、参与庭审、辩论和调解）
2、特别授权（包括提出、承认、放弃、变更诉讼请求、进行和解、调解、上诉等）。
委托人：
xx年xx月xx日